(양식1)

■ 군인연금법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2016.3.29.>

공무상요양 승인 신청서

※ 뒤 쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.

<앞 쪽>

접수번호

접수일

처리기간

30일

요양

군인

성명

주민등록번호

자택 전화번호

휴대전화번호

휴대전화 문자 수신 여부

[   ] 예     [   ] 아니요

주소

계급

군번

소속 부대명

질병명ㆍ부상명

질병ㆍ부상 연월일시

질병ㆍ부상 장소

평소 건강상태

[   ] 건강   [   ] 요주의   [   ] 지병

제3자 가해 여부

[   ] 가해자 있음   [   ] 가해자 없음

요양비

입금계좌

은행명               계좌번호                           예금주

※ 건강보험공단에서 건강보험본인부담금 지급 시 필요하오니 반드시 작성하여 주시기 바랍니다.

요양

기간

입원기간

외래기간

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

※ 처방에 따른 투약기간도 치료기간에 포함해 주시기 바랍니다.

「군인연금법 시행령」 제60조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

개인정보의 공동이용 동의

본인은 이 건 업무처리와 관련하여「개인정보보호법」제18조제2항 및 「군인연금법」 제20조제1항에 따라 개인정보의 제공ㆍ이용에 동의합니다.

신청인

(서명 또는 인)

위 사실을 확인하여 송부합니다.

( )군 제 부대장	직인

담당부서명           계급         성명         (서명 또는 인)    전화번호: (    )      -

년     월     일

국군의무사령관

귀하

첨부서류

청구인

1. 요양기관의 장이 발행한 요양기간이 명확하게 기록된 진단서 1부

2. 군병원의 장이 발행한 요양기관에서의 치료를 승인한 의결서

3. 그 밖에 민간병원 진료기록 등

수수료 없음

소속 부대의 장

1. 건강진단 결과통보서 사본 1부

2. 별지 제10호 서식의 질병ㆍ부상 경위조사서 1부

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

<뒤 쪽>
작성방법
1. 요양군인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 2. 질병명ㆍ부상명은 진단서상의 질병명 또는 부상명을 적으십시오. 3. 질병ㆍ부상 연월일시는 질병의 성질상 불명확한 경우를 제외하고는 반드시 그 시각까지 쓰고, 질병ㆍ부상이 발생한 장소를 구체적으로 적으십시오. 4. 평소 건강상태는 건강진단 결과통보서에 적힌 바에 따라 해당하는 난에 표시하십시오. 5. 요양기간란에는 요양기관에서 발행한 진단서상의 요양기간을 적되, 처방에 따른 투약기간도 치료기간에 포함해 주시기 바랍니다.
처리절차
신청인				경유기관							처리기관
				군병원장			소속 부대의 장				국군의무사령관, 국방부장관
	신청서 작성				신청서 접수ㆍ확인			질병ㆍ부상 경위 조사ㆍ확인				▶	요양기간 조사ㆍ확인												국군의무 사령관
	▲
																▼
													군인연금급여심의회 심의												국방부장관
																	▼
													결정ㆍ통보												국군의무 사령관

(양식2)

■ 군인연금법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2016.3.29.>

[  ] 장애

[  ] 사망

[  ] 질병ㆍ부상

경위조사서

※ 1. 위 경위조사서는 연대장급 이상 소속 부대장이 관련 사항을 조사하여 작성하여야 하며 이 조사서에 기록된 사항은 군인연금급여심의회 심의 시 공무상 질병ㆍ부상에 해당하는지 또는 공무상 질병ㆍ부상으로 인한 장애 또는 사망에 해당하는지를 결정하는 중요한 증거자료가 되므로 정확히 적으십시오.

2. 뒤 쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.

<앞 쪽>

접수번호

접수일

처리기간

30일

대상

군인

성명

주민등록번호

계급ㆍ군번

소속 부대명

담당 직무

발생

경위

질병ㆍ부상 연월일시

질병ㆍ부상 장소

사망 연월일시

사망 장소

질병ㆍ부상ㆍ사망 당시 하고 있었던 일

경위

별첨

가해자

가해자

성명

주민등록번호

자택 전화번호

휴대전화번호

주소

직업

사용주

상호

대표자 성명

사업장 주소

사업장 전화번호

보험가입 여부

[   ] 가입   [   ] 미가입

보험회사명

보험 종류

손해

배상

내용

국가 또는 지방자치단체

부담액

수령 연월일

보험

부담액

수령 연월일

가해자

부담액

수령 연월일

조사자

직책            계급           성명               (인)  전화번호:

「군인연금법 시행령」 제46조, 제53조제2항 및 제60조제2항제2호에 따라 위와 같이 조사ㆍ보고합니다.

년     월     일

( )군 제 부대장	직인

첨부서류

뒤 쪽 참조

수수료

없음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

<뒤 쪽>
첨부서류			1. 질병ㆍ부상경위서, 장애경위서 또는 사망경위서(사망확인조서) 1부 2. 공무수행으로 인하여 발생한 질병 또는 사망임을 확인할 수 있는 자료 1부 3. 손해배상대상기관 및 배상금액 증명자료 1부																						수수료 없음
작성방법
1. 상이연금ㆍ장애보상금 청구 시에는 장애 앞의 [ ]에 "V" 표시를 하고, 유족연금ㆍ사망보상금 청구 시에는 사망 앞의 [ ]에 "V" 표시를 하며, 공무상요양 승인 신청인 경우에는 질병ㆍ부상 앞의 [ ]에 "V" 표시를 하시기 바랍니다. 2. 대상군인의 담당 직무란에는 업무분장표상의 담당 직무를 적으십시오. 3. 발생 경위란에는 소속 부대에서 조사한 장애ㆍ사망ㆍ질병ㆍ부상 발생 경위를 쓰고, 그 사실을 증명할 수 있는 자료를 첨부하여야 합니다. 4. 가해자란은 가해자가 있는 경우에만 적으십시오. 5. 가해자의 보험가입 여부란은 가입ㆍ미가입 중 해당 사항의 [ ] 안에 "V" 표시를 하시기 바랍니다. 특히, 교통사고 등의 경우에 사고와 관련 있는 보험에 가입된 경우에는 반드시 보험회사명과 보험 종류를 써야 합니다. 6. 국가ㆍ지방자치단체ㆍ보험회사 또는 가해자로부터 손해배상금을 수령한 경우에는 부담액과 수령연월일을 적고, 그 사실을 증명할 수 있는 자료를 첨부하시기 바랍니다.
처리절차
소속 부대의 장					경유기관					처리기관
					각군 참모총장					국군재정관리단장, 각군 참모총장(사망보상금) 또는 국군의무사령관(공무상요양비)
	경위서 제출					조사ㆍ확인						▶	접수ㆍ확인
	▲
																▼
													군인연금급여심의회 심의 (전공사상심사위원회 심의)
																	▼
													통보

(양식3)

■ 공무상요양비 업무 훈령 [별지 제3호 서식] <개정 2016.3.30.>
공무상요양비 지급청구서
※ 뒤 쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.								(앞 쪽)
승인번호			소속부대
승인기간	입원 . . . ∼ . . .		외래 . . . ∼ . . .
공무상 요양자 (신청인)	성명		전화번호
	생년월일		휴대폰
	주소 (우 - )
	계좌번호		은행명
청구내역	요양기관(병·의원)	치료기간(승인기간)		비고(비급여 청구내역)
				[ ]상급병실료 [ ]화상 및 열상 치료재 등 [ ]성형수술 [ ]이송비 [ ]기타		[ ]선택진료료 [ ]반흔제거술 [ ]간호비 [ ]재활보조기구
위와 같이 공무상요양비 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
국군의무사령관 귀하
첨부서류	1. 진료비계산서 또는 영수증 원본 1부. 2. 진료비내역서(EDI코드와 비급여내역 표시) 1부. 3. 공무상요양자 가족관계증명서 원본 1부.(유족대표자가 청구하는 경우) 4. 특수요양비 청구 시 추가구비서류 (뒷면 참조)						수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

.

(뒤쪽)
작성방법
1. 승인번호는 승인기관(의무사령부)에서 부여한 번호를 기재한다. 요양승인결정서에 기재되어 있습니다. 2. 소속부대는 육·해·공군 구분과 현 소속부대를 기재하십시오 3. 승인기간은 공무상 요양승인을 받은 기간을 기재합니다. 4. 주소는 우편물을 수령할 수 있는 실제 거주 주소를 기재하십시오. 5. 요양기관은 승인받은 요양병원, 치료기간은 승인받은 기간, 청구내역은 치료기간에 해당하는 내역을 기재합니다. 6. 모든 항목은 공무상 요양자(신청인)이 기재합니다. ※ 첨부서류 중 진료비영수증, 진료비내역서(전액본인부담, 비급여내역 표시, EDI 청구코드 기재)는 요양기관(병·의원) 원무과에서 발급 받으십시오. (승인받은 기간의 진료비영수증 및 내역서를 발급받으셔야 합니다.) ※ 건강보험급여 본인부담금은 건강보험공단에서 별도 청구절차 없이 청구인에게 직접 지급합니다. ※ 특수요양비 청구시 추가 첨부서류
	상급병실료	일반병실이 없어 사용한 경우	·상급병실 사용 승인 신청서 ·상급병실 사용 확인서 – 해당 병원 서식 (기본병실이 없어 사용한 경우 기본병실이 없었다는 요양기관의 확인서)
		상병상태에 따른 경우	·상급병실 사용 승인 신청서 ·담당의사 소견서
	간호비		·간호비 지급 승인 신청서 ·영수증 원본 및 간병인 자격증 사본(가족 간호시 제외) ·간호비 신청기간에 해당되는 간호기록지 및 수술기록지 사본 ·담당의사 소견서
	화상환자 치료재․ 치료보조재․약제등		·치료재 등 사용내역 및 가격이 명시된 진료내역서〕 ·치료재 등 거래명세서
	성형수술비 (반흔제거술, 성형수술)		·담당의사 소견서 〔흉터크기(cm), 시술내용 기재 ·수술기록지 사본
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(양식4)

■ 공무상요양비 업무 훈령 [별지 제2호 서식] <개정 2016.3.30.>
[ ]상급병실 사용 [ ]간호비 지급	승인신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호	접수일	처리기간	14일
공상 군인	성명	생년월일	계급 ㆍ 군번
자택전화번호	휴대전화번호	E-MAIL
주소
연금취급기관	승인상병
승인번호	승인기간
상급병실 사용	신청병실 [ ] 1인실 [ ] 2인실 [ ] 3인실 [ ] 기타 ( )
사용기간 . . . ~ . . .	요양기관
사용기간 . . . ~ . . .	요양기관
사 유
※ 상급병실 사용확인서(병원발행) 별도 첨부 상병상태가 상급병실 사용이 필요하여 사용한 경우에는 의사소견서 첨부 : “뒷면” 참조 : 지급기준에 해당시 신청가능하며 심의후 지급여부 결정됨
간호비 지급	구 분 [ ] 간병등급별 (1,2,3등급) 간호 [ ] 기본간호
총간병기간
신청기간 . . . ~ . . .
간 병 인 인적사항	성명		생년월일		공상군인과의 관계
([ ]간호사 [ ]간호조무사 [ ]요양보호사) 인 경우 - 자격증 사본 및 간병료영수증 제출
※ 의사소견서 별도 첨부 간병의 범위 및 인정기준 “뒷면” 참조 : 지급기준에 해당시 신청가능하며 심의후 지급여부 결정됨
「공무상특수요양비 산정기준」 제8조의 규정에 따라 위와 같이 승인 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
국군의무사령관 귀하
첨부서류	1. 담당의사 소견서 1부 2. 간호 필요기간 최근 1개월의 간호기록지 및 수술기록지 사본 1부 (간호비 승인신청시에 한함)	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
참고사항
□「산업재해보상보험법 시행규칙」제11조에 의한 간병의 범위 : 심의 후 지급결정 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람 2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람 5. 체표면적(체표면적)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람 6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람 8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 10. 그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람 □「공무상특수요양비 산정기준」별표 3에 의한 기본간호비 인정기준 : 심의 후 지급결정 1. 두부손상 등으로 정신이 혼미한 자 2. 보행훈련 등이 필요한 자 3. 두부손상 등으로 심한 언어장해가 있는 자 4. 신체가 허약하여 혼자 힘으로 거동이 매우 어려운 자 5. 한 손의 일부분이 절단된 자 6. 한 다리의 발목관절이상 상실된 자 7. 기타 위에 준하는 상태로서 간호가 필요하다고 인정되는 자 □ 상급병실료 인정 기준 (의사소견서 필요) - 심의 후 25일까지 지급 결정 1. 뇌질환으로 인한 뇌혈종 제거술 등으로 절대안정을 요하는 경우 2. 기관절개 상태로 세균감염이 우려되는 경우 3. 간이식수술 등으로 면역억제제를 투여하여 면역기능이 저하된 경우 4. 체표면적 15%이상의 화상으로 세균감염의 우려가 있는 경우 5. 기타 위에 준하는 상병상태로서 상급병실 사용이 필요하다는 담당의 사의 소견이 있는 경우 ※ 기본병실이 없어 사용한 경우(병원의 확인서 필요) - 7일까지 인정
처리절차
신청인				경유기관					처리기관
				요양기관					국군의무사령관
	신청서				담당의사의 소견서 및 관계서류					▶	승인신청서 및 관계서류 접수												국군의무 사령관
	▲
														▼
											지급 심의ㆍ결정												공무상요양비 심의위원회
															▼
											요양비 지급												국군의무 사령관
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(양식5)

■ 군인연금법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2018. 2. 19.>
공무상요양	[ ]기간연장 [ ]추가상병	승인 신청서
※ 뒤 쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	<앞쪽>
접수번호		접수일			처리기간	30일
요양 군인	성명	주민등록번호
자택 전화번호	휴대전화번호	휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요
주소
계급	군번	소속 부대명
기승인 사항	최초 요양승인번호	최초 요양승인 연월일
승인받았던 질병명ㆍ부상명
신청 내용	연장신청 요양기간	입원기간	외래기간
. . . ∼ . . . ( 일간)	. . . ∼ . . . ( 일간)
. . . ∼ . . . ( 일간)	. . . ∼ . . . ( 일간)
. . . ∼ . . . ( 일간)	. . . ∼ . . . ( 일간)
※ 처방에 따른 투약기간도 치료기간에 포함해 주시기 바랍니다.
추가상병	질병명ㆍ부상명	요양기관명
추가상병 사유
「군인연금법 시행령」 제61조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
개인정보의 공동 이용 동의	본인은 이 건 업무처리와 관련하여「개인정보보호법」 제18조제2항 및 「군인연금법」 제20조제1항에 따라 개인정보의 제공ㆍ이용에 동의합니다.
신청인	(서명 또는 인)
국군의무사령관	귀하
첨부서류	1. 요양기관의 장이 발행한 요양기간이 명확하게 기록된 진단서 1부 2. 군병원의 장이 발행한 요양기관에서의 치료를 승인한 의결서 3. 그 밖에 민간병원 진료기록 등	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

<뒤쪽>

작성방법

1. 요양군인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오.

2. 기승인사항의 최초 요양승인번호란, 최초 요양승인 연월일란에는 최초 공무상요양승인결정서에 적힌 요양승인번호와 요양승인연월일을

적으십시오.

3. 기승인사항의 승인받았던 질병명ㆍ부상명란에는 공무상요양 승인 결정서 또는 공무상요양기간 연장승인 결정서에 적힌 질병명ㆍ부상명을
적으십시오.

4. 신청내용의 연장신청 요양기간란에는 추가로 요양할 기간으로서 진단서에 적힌 바에 따라 작성하시기 바랍니다.

5. 신청내용의 추가상병 질병명ㆍ부상명란에는 승인을 받으려는 질병명ㆍ부상명(기승인 상병명 제외)을 적고, "담당의사의 소견서"를
첨부하시기 바랍니다.

※‘추가상병’이란 공무상 재해로 이미 발생한 부상ㆍ질병이 최초의 공상 신청 이후 추가로 발견되어 치료가 필요한 경우와

그 공무상의 재해로 인한 부상ㆍ질병이 직접적인 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 치료가 필요한 경우를 말합니다.

6. 신청내용의 추가상병 사유는 최초 재해 당시 누락된 사유나, 기승인상병과 상당한 인과관계로 발생한 사유 등을 진단서를 참조하여

작성하십시오.

처리절차

신청인

경유기관

처리기관

군병원장

국군의무사령관, 국방부장관

신청서 작성

신청서

접수ㆍ확인

▶

요양기간

조사ㆍ확인

국군의무

사령관

▲

▼

군인연금급여심의회 심의

(필요시)

국방부장관

▼

결정ㆍ통보

국군의무

사령관

(양식6)

■ 군인연금법 시행규칙 [별지 제17호의2서식] <신설 2016.3.29.>

재요양 승인 신청서

※ 뒤 쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.

<앞 쪽>

접수번호

접수일

처리기간

30일

요양

군인

성명

주민등록번호

자택 전화번호

휴대전화번호

휴대전화 문자 수신 여부

[   ] 예     [   ] 아니요

주소

계급

군번

소속 부대명

질병명ㆍ부상명

질병ㆍ부상 연월일시

질병ㆍ부상 장소

기 요양승인번호

재요양 상병명

요양비

입금계좌

은행명               계좌번호                           예금주

※ 건강보험공단에서 건강보험본인부담금 지급 시 필요하오니 반드시 작성하여 주시기 바랍니다.

재요양

신청

입원기간

외래기간

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

.    .    . ∼     .    .    . (     일간)

※ 처방에 따른 투약기간도 치료기간에 포함해 주시기 바랍니다.

「군인연금법 시행령」 제64조의2제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

개인정보의 공동 이용 동의

본인은 이 건 업무처리와 관련하여「개인정보보호법」 제18조제2항 및 「군인연금법」 제20조제1항에 따라 개인정보의 제공ㆍ이용에 동의합니다.

신청인

(서명 또는 인)

위 사실을 확인하여 송부합니다.

년     월     일

( )군 제 부대장	직인

담당부서명              계급           성명           (서명 또는 인)       전화번호: (    )       -

국군의무사령관

귀하

첨부서류

뒤 쪽 참조

수수료

없음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

<뒤 쪽>
첨부서류			1. 군병원의 장이 발행한 요양기관에서의 치료를 승인한 의결서 1부 2. 요양기관이 발행한 것으로서 필요한 재요양 내용 및 요양기간에 관한 의사의 소견이 있는 진단서 1부. 3. 「군인연금법 시행령」 제60조(공무상요양 승인) 및 제61조(공무상요양기간의 연장)에 따른 요양 관련 의무기록의 사본 4.「군인연금법 시행령」 제64조의2제1항 각 호의 재요양사유를 증명할 수 있는 의무기록의 사본 5. 그 밖에 민간병원 진료기록 등																					수수료 없음
작성방법
1. 요양군인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 2. 질병명ㆍ부상명은 진단서상의 질병명 또는 부상명을 적으십시오. 3. 질병ㆍ부상 연월일시는 질병의 성질상 불명확한 경우를 제외하고는 반드시 그 시각까지 쓰고, 질병ㆍ부상이 발생한 장소를 구체적으로 적으십시오. 4. 평소 건강상태는 건강진단 결과통보서에 적힌 바에 따라 해당하는 난에 표시하십시오. 5. 요양기관의 기관명과 주소란에는 질병일ㆍ부상일 이후 실제 요양을 한 요양기관을 적고 요양한 기관이 둘 이상인 경우에는 모두 적으십시오. 6. 요양기간란에는 요양기관에서 발행한 진단서상의 요양기간을 적되, 요양기관별로 각각의 요양기간을 적으십시오.
처리절차
신청인					경유기관					처리기관
					군병원장					국군의무사령관
	신청서 작성					신청서 접수ㆍ확인					▶	요양기간 조사ㆍ확인													국군의무 사령관
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												군인연금급여심의회 심의													국방부장관
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												결정ㆍ통보													국군의무 사령관

(양식7)

■ 군인연금법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2013.7.1>
심사청구서
※ 뒤 쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.	<앞 쪽>
접수번호		접수일			처리기간	60일
청구인	성명	주민등록번호
자택 전화번호	휴대전화번호	휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요
주소	대상군인과의 관계
대리인	성명	생년월일
자택 전화번호	휴대전화번호	휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요
주소
대상 군인	성명	주민등록번호
자택 전화번호	휴대전화번호
주소
소속 부대명	계급ㆍ군번
결정 통보	처분 연월일	문서번호
심사 청구 이유	별지 기재
「군인연금법 시행령」 제6조제1항에 따라 위와 같이 심사를 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
국가보훈처장 ( )군 참모총장 국군재정관리단장 국군의무사령관	귀하
첨부서류	1. 심사청구 이유서 1부 2. 관계증거서류 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

<뒤 쪽>

「군인연금법 시행령」 제6조제2항에 따라 변명서 및 관계 서류를 첨부하여 보냅니다.

년     월     일

( 장)	직인

군인연금급여재심위원회위원장

귀하

첨부서류

변명서 1부

관계서류 1부

수수료

없음

작성방법

1. 청구인 및 대리인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오.

2. 대리인란은 청구인의 대리인이 있는 경우에만 작성하며, 대리인이 될 수 있는 사람은 아래와 같습니다.

가. 청구인의 배우자, 직계 존속ㆍ비속 또는 형제자매

나. 청구인의 법인의 임원 또는 직원

다. 변호사

3. 결정통보의 처분 연월일란에는 급여에 관한 결정 등이 있은 날을 적으십시오.

4. 결정통보의 문서번호란에는 급여에 관한 결정 등을 통보받은 문서번호를 적으십시오.

5. 심사청구 이유는 별지로 작성하되, 원처분의 위법ㆍ부당한 내용을 서술식으로 적고, 새로운 증거자료가 있으면 함께 첨부하십시오.

처리절차

청구인 또는 대리인

경유기관

처리기관

원처분기관

군인연금급여재심위원회

청구서 제출

접수ㆍ변명서 작성

▶

접수

▲

▼

심의ㆍ결정

▼

통보